Antrag auf Unterstützungsleistungen aus dem Sozialfonds der Hannoverschen Solidarwerkstatt e.V.

Hiermit melden wir

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wohnhaft in

Die Adresse muss aus einem Straßennamen und einer Hausnummer bestehen.
Die Postleitzahl muss aus 5 Zahlen bestehen.
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Daten der Mitgliedseinrichtung (Schule, Kindergarten etc.) der Hannoverschen Solidarwerkstatt e.V.

Hinweis: Nur notwendig wenn Ihre Daten noch nicht vorhanden sind (siehe Ihre Daten)

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Die Postleitzahl muss aus 5 Zahlen bestehen.
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Die Antragsberechtigung auf Leistungen des Sozialfonds ist gegeben durch:

Bitte beschreiben Sie ausführlich die Gründe für Ihren Antrag.

In Einzelfällen ist eine Bezuschussung der Maßnahme durch Ihre gesetzliche Krankenkasse möglich.
Bitte teilen Sie uns hierfür mit, bei welcher Krankenkasse Sie versichert sind:

Stellungnahme

Für eine abschließende Entscheidung durch den Vorstand der Hannoverschen Solidarwerkstatt e.V. ist eine Stellungnahme Ihrer behandelnden ärztlichen/heilpraktischen Praxis erforderlich. Die ärztliche/heilpraktische Stellungnahme ist beigefügt. *
Bitte Stellungnahme beifügen.
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Kenntnis / Zustimmung

Ich habe mein Vorhaben in meiner Einrichtung mit einem Verantwortlichen (z.B. Vorstand, Geschäftsführung, Personalkreis) besprochen. Er / Sie wird mich ggf. bei Veränderungen im Anschluss an die geplante Maßnahme unterstützen.

Bitte tragen Sie eine gültige E-Mail-Adresse ein.
Bei Antragstellungen aus dem erweiterten Personenkreis ist eine Stellungnahme einer Mitgliedseinrichtung erforderlich. Die Stellungnahme der Mitgliedseinrichtung ist beigefügt *
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Kostenbeteiligung an der geplanten Maßnahme

Die Antragstellenden übernehmen die Fahrtkosten zum Ort der Maßnahme, darüber hinaus beteiligen sie sich mit einem Betrag von EUR 100,00 für jede begonnene Woche an den Kosten der geplanten Maßnahme. Bitte erteilen Sie hierfür die nachfolgende Einzugsermächtigung:

Ihre IBAN scheint falsch zu sein. Sie finden diese auf der Rückseite Ihrer Bankkarte.
Ihre BIC scheint falsch zu sein. Sie finden diese auf der Rückseite Ihrer Bankkarte.
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Entbindung von der Schweigepflicht

Für abrechnungsrelevante Informationen wird die Einrichtung, in der die Maßnahme durchgeführt wird, gegenüber der Hannoverschen Solidarwerkstatt e.V. von der ärztlichen Schweigepflicht befreit. Die Hannoversche Solidarwerkstatt e. V. versichert, dass alle Angaben der antragstellenden Person und der Einrichtung vertraulich behandelt werden.

Die Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 DSGVO sind auf unserer Homepage verfügbar.

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Service

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