Antrag auf Mittel aus der Hannoverschen Beihilfekasse e.V.

Hiermit beantrage ich

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wohnhaft in

Hinweis: Nur notwendig wenn Ihre Daten noch nicht vorhanden sind (siehe Ihre Daten)

Die Adresse muss aus einem Straßennamen und einer Hausnummer bestehen.
Die Postleitzahl muss aus 5 Zahlen bestehen.
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Ihr Geburtsdatum oder die Sozialversicherungsnummer scheint falsch zu sein.

für folgende Ausgaben Mittel aus der Hannoverschen Beihilfekasse e.V.:

Art der Behandlung / Leistung

Antrag-steller:in

Ehe-/Lebens-partner:in

Kind

Kind

Kind

1. Zahnärztliche/ Kieferorthopädische Behandlung

2. Heilpraktische Behandlung

3. (Anthroposophische) Medikamente

4. Anthroposophische Therapien/ Beratung

5. Homöopathische Beratung/ Medikamente

6. Komplementärmedizin
(Akupunktur, Ayurveda, TCM-Behandlungen)

7. Psychotherapie

8. Sonstige Leistungen
(Sehhilfen, Hörgeräte, Hilfsmittel etc.)

Gesamtausgaben

Erstattungen

Kranken-kasse:

Zusatzversicherung:

Differenz
Bitte fügen Sie die Bescheide über Erstattungen der Krankenkasse und/ oder Zusatzversicherung bei. Die Differenz muss mindestens EUR 200,00 betragen

Bitte beachten Sie folgende Hinweise:

  • Leistungen können nur erstattet werden, wenn uns deren medizinische Notwendigkeit in Form eines Rezepts oder einer Verordnung bescheinigt wird.

  • Bitte fügen Sie diesem Antrag alle Quittungen / Verordnungen bei.

  • Alle Quittungen / Verordnungen müssen auf den Namen der beihilfeberechtigten Person ausgestellt sein.

  • Der Eigenanteil der belegten Kosten muss mindestens EUR 200,00 betragen.

  • Bitte reichen Sie maximal 2 Anträge pro Jahr ein.

Angaben zu Kranken- und Zusatzversicherungen*

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Besitzen Sie eine private Zusatzversicherung?*
Name der Zusatzversicherung  
Eine Option muss angewählt sein.

Hinweis: Bitte fügen Sie die Bescheide über Erstattungen der Krankenkasse und/ oder Zusatzversicherung bei.

Es muss ein Dokument hinterlegt werden.

Angaben zur Bankverbindung

Die Leistungen der Hannoverschen Beihilfekasse e.V. sollen auf mein folgendes EUR-Konto überwiesen werden:

Ihre IBAN scheint falsch zu sein. Hierfür wird ein EUR-Konto benötigt. Sie finden die IBAN auf der Rückseite Ihrer Bankkarte.
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Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich bin damit einverstanden, dass die Hannoversche Beihilfekasse e.V. die Angaben jederzeit nachprüfen kann. Ich verpflichte mich, zu Unrecht bezogene Leistungen zurück zu zahlen.

Die Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 DSGVO sind auf unserer Homepage verfügbar.

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